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根管治療的八大特殊問(wèn)題
一．遺漏根管的發(fā)現(xiàn)
遺漏根管是導(dǎo)致根管治療失敗的常見(jiàn)原因之一。X線根尖片是判斷遺漏根管的主要手段。不論X線透照角度如何，當(dāng)牙根內(nèi)只有一個(gè)根管時(shí)，根管的影像總是位于牙根的中間。當(dāng)X線片顯示根管影像不在牙根中間時(shí)，應(yīng)高度懷疑有其他根管的存在。X線偏移投照(近中或者遠(yuǎn)中)能有效顯示和判斷遺漏根管的存在，并能確定遺漏根管的位置（頰或者舌）。此外，X線偏移投照還能將重疊的根管影像分開(kāi)，判定根管彎曲的方向和彎曲度，判斷根管內(nèi)異物和穿孔的位置，以及定位鈣化根管的走向等。
對(duì)于單根牙，如果根管影像突然變化，提示以下情況存在：從寬大的髓腔分出兩個(gè)根管；一個(gè)寬大根管分成兩個(gè)根管；前磨牙和下前牙重疊的雙根管開(kāi)始分開(kāi)。
采用X線診斷絲照相時(shí)，如果根管中上部存在與診斷絲平行的另外一條透射線（根管影像），應(yīng)該高度懷疑另外一根管。
此外，熟識(shí)髓腔根管系統(tǒng)的解剖，觀察根管口的位置變化也將有助于發(fā)現(xiàn)遺漏根管。
二．鈣化和彎曲根管的治療
是根管治療中經(jīng)常遇到的問(wèn)題，它能造成根管不通暢，甚至根管口尋找困難。牙髓鈣化是牙髓受到外界刺激的病理改變過(guò)程，鈣化程度與不同刺激有關(guān)，臨床治療難度也不一樣。
1.對(duì)于彎曲鈣化根管開(kāi)髓孔應(yīng)該盡可能采取便利型，去除全部髓頂，有時(shí)需要犧牲更多的牙體組織，開(kāi)髓孔的壁應(yīng)該與根管壁形成直線通道。
2.尋找和確定根管口：是處理鈣化根管關(guān)鍵的第 一步。重要的工具是直頭牙科尖探針和根管口探針。髓室底是堅(jiān)硬的牙本質(zhì)，探針在一定的壓力下能在根管口位置進(jìn)入少許，有卡住感，此時(shí)再用X線確定是否是根管口，必要時(shí)候應(yīng)該使用顯微鏡確定。大多數(shù)根管口1～2mm處彎曲，應(yīng)該去除頸部牙本質(zhì)；如果還找不到根管口，可以用2＃長(zhǎng)圓鉆或者超聲進(jìn)入根管口1～2mm。黑色的髓室底與白色的修復(fù)性牙本質(zhì)是尋找根管口的標(biāo)志。根管潤(rùn)滑劑（含EDTA）對(duì)尋找根管口有幫助。
（1）鈣化根管的通暢和預(yù)備：
08＃和10＃銼是有效的擴(kuò)通根管的工具，注意將尖 端1mm預(yù)彎，用止動(dòng)片標(biāo)識(shí)銼的彎曲方向，銼尖 端蘸根管潤(rùn)滑劑，用大量沖洗劑沖洗，根管銼逐漸銼入，反復(fù)重復(fù)，每次加深1～2mm。當(dāng)銼達(dá)到工作長(zhǎng)度時(shí)，應(yīng)照X線片確定，并做上下提動(dòng)作，使根管擴(kuò)大到足夠的工作長(zhǎng)度。根管通暢后可采用各種方法預(yù)備。
（2）彎曲根管的預(yù)備：
首先要預(yù)彎根管銼，預(yù)彎的根管銼易于通過(guò)彎曲處，能滑過(guò)障礙點(diǎn)到達(dá)根尖區(qū)。預(yù)彎分兩種，銼尖 端預(yù)彎和全銼預(yù)彎，采用向彎曲相反方向預(yù)備。根管口和根管冠2/3的預(yù)先擴(kuò)展和預(yù)備便于預(yù)彎的根管銼順利進(jìn)入。選擇中間號(hào)根管銼如12＃，17＃，22＃，27＃，32＃，37＃。小號(hào)銼充分預(yù)備后再換下一號(hào)銼。彎曲根管預(yù)備時(shí)候，每擴(kuò)大3＃應(yīng)該注意重新確定工作長(zhǎng)度。嚴(yán)重彎曲根管，初銼能反映根管的彎曲方向和程度，應(yīng)仔細(xì)觀察，隨時(shí)注意根管的形變。根管銼造成的一次根管形變不明顯，但多次預(yù)備效果的累加會(huì)產(chǎn)生較大的根管形變，致使根管預(yù)備后狹窄處不在根尖區(qū)，而是遠(yuǎn)離根尖區(qū)幾毫米，呈淚滴狀。為避免根尖孔拉開(kāi)，去除根管銼尖部外側(cè)的切割能力。選擇中間號(hào)根管銼，根管冠部先擴(kuò)展，采用逐步深入法或冠向下預(yù)備法。注意要有足夠沖洗并使用根管潤(rùn)滑劑；不要過(guò)度旋轉(zhuǎn)器械；根管銼進(jìn)入困難時(shí)候，一定要使用中間號(hào)；預(yù)備時(shí)候要緩慢進(jìn)行。
雙彎根管預(yù)備時(shí)根管冠部要充分?jǐn)U展，盡可能去除或者拉直冠部彎曲，獲得進(jìn)入根尖區(qū)的良好通道；一旦細(xì)小根管銼到達(dá)根尖區(qū)，不要將銼完全提出。而要用銼作幾毫米的上下提拉，直到阻力消失。否則，即使同一根管銼再次進(jìn)入也可能有困難。
三．上磨牙近中頰根第二根管(mb2）的發(fā)現(xiàn)和治療
臨床上，一些上頜磨牙根管治療后，近中頰根根尖病變依然存在或者形成新的病變，常常是由于遺漏MB2所致。以往報(bào)道MB2的發(fā)生率在離體牙為51.5%~95.2%，臨床為18.6%~77.2%應(yīng)用顯微鏡可使mb2的臨床治療率達(dá)90％以上。
上頜磨牙近中頰根根管可分4型：
1型：從一個(gè)根管口至一個(gè)根尖孔；
2型：從兩個(gè)根管口進(jìn)入，但在根尖孔以上融合成單根管形成一個(gè)根尖孔
3型：兩個(gè)根管口和2個(gè)根尖孔形成獨(dú)立的2個(gè)根管；
4型：從一個(gè)根管口進(jìn)入根中分開(kāi)形成2個(gè)根尖孔。
MB2根管口位于近中頰根根管口舌測(cè)，MB2和MB距離為（0.93~2.01）mm。MB2根管口位于近中頰根和腭根（MB－P）連線的近中，與MB－P連線的垂直距離為（0.25~0.81）mm;MB－MB2與MB－P連線的夾角為9.99~36.15度。
MB2的臨床檢查：X線片平行或者偏移投照發(fā)現(xiàn)根管影像或者診斷絲不在根管中間時(shí)，應(yīng)高度懷疑MB2的存在，應(yīng)遵循MB2和其他根管口的關(guān)系，應(yīng)用超聲方法或者長(zhǎng)圓鉆沿MB－P連線的近中側(cè)，適當(dāng)去除牙本質(zhì)1～2mm，就可用DG16探針或者根管口探針找到根管口，采用08＃或10＃k銼結(jié)合根管潤(rùn)滑劑擴(kuò)通根管。應(yīng)注意避免過(guò)度尋找造成底穿或者側(cè)穿。
四．下頜磨牙c型根管的發(fā)現(xiàn)與治療
C型根管多發(fā)生在下頜第二磨牙。我國(guó)人群中下頜第二磨牙C型根管系統(tǒng)發(fā)生率很高，為15.8%~45.5%，明顯高于歐美人群（8％以下）。由于根管形態(tài)復(fù)雜，及較高的副根管，交通支根尖三角等根管變異的發(fā)生，容易造成遺漏根管或根管充填三維不完善，因此c型根管的治療被認(rèn)為是對(duì)臨床醫(yī)生的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。
由于C型根管的形態(tài)特殊，為了表明C型根管的特點(diǎn)，1991年Melton等對(duì)C型根管離體牙橫加面形態(tài)進(jìn)行了分型，1999年Haddad參與其分型將C型根管分為三型:1型：根管口到根尖孔為連續(xù)的C形；2型：根管口呈分號(hào)形，有牙本質(zhì)將獨(dú)立的近中根管口與遠(yuǎn)中C形根管口分開(kāi)；3型：根管口不連續(xù)，排列成C形，向下分為獨(dú)立的2，3個(gè)根管。
C形根管由于發(fā)生在融和根中。很多學(xué)者認(rèn)為無(wú)法用X線對(duì)其進(jìn)行診斷，但我們通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，C形根管術(shù)前水平投照X線具有以下特點(diǎn)：
（1）牙根特點(diǎn)：a 呈現(xiàn)單根、根尖錐形、方圓形或者結(jié)節(jié)狀，中間有條索或者紡錘狀X線密度降低區(qū)。b似雙根，根尖呈較寬的方圓形，“雙根”根尖之間有牙周膜影像相連；“雙根”之間骨小梁、牙周膜和“根分歧”顯示不清。
（2）髓腔特點(diǎn)a在錐形單根中?？梢?jiàn)兩根管影像在根尖1/3區(qū)靠攏并匯入X線低密度區(qū)內(nèi)。b在近遠(yuǎn)中根管影像之間可見(jiàn)細(xì)小模糊的第三根管影像。
（3）這些X線特點(diǎn)有助于臨床術(shù)前判斷C形根管的存在。 C形根管由于存在比較高的副根管、交通支、根尖三角等根管變異的發(fā)生率，因此在進(jìn)行根管預(yù)備的過(guò)程中要注意機(jī)械預(yù)備和化學(xué)預(yù)備的結(jié)合，如果有條件預(yù)備后可用超聲銼加沖洗液進(jìn)行根管內(nèi)蕩洗。完善的根管預(yù)備后，采用熱牙膠垂直加壓法根充，以便能更好地充填交通支和根管郟部。
五．根尖未發(fā)育完成的牙齒地治療
根尖未發(fā)育完成地情況可以在炎癥牙髓、牙髓壞死或根尖兵變的患牙中可見(jiàn)，應(yīng)根據(jù)牙髓地狀況和牙根發(fā)育水平確定治療計(jì)劃?；钏枨袛嘈g(shù)使用于年輕恒牙外傷或齲病去腐露髓地情況，可用Ca（oh）2或者根管水泥（MTA）蓋髓，定期觀察，牙根形成一般需要2～3年，如果失敗，要進(jìn)行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或者根管治療術(shù)。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)適用年輕恒牙根尖未發(fā)育完成地病例。
Ca（oh）2根尖誘導(dǎo)成形術(shù)步驟：
開(kāi)髓后拔髓，根管完善預(yù)備，工作長(zhǎng)度要短于X線根尖長(zhǎng)度，成品Ca（oh）2糊劑或Ca（oh）2與BaSO4（9：1）加生理鹽水調(diào)和后，嚴(yán)密充入根管，并進(jìn)行冠部地嚴(yán)密充填，定期觀察。根尖區(qū)的滲出液可能溶解根管內(nèi)的Ca（oh）2，一旦X線發(fā)現(xiàn)根管區(qū)的Ca（oh）2不致密，應(yīng)重新處理后再次充入Ca（oh）2。根尖形成后，取出Ca（oh）2糊劑，進(jìn)行根管充填。
MTA根尖誘導(dǎo)成形術(shù)步驟：
根管預(yù)備完成后，用Ca（oh）2糊劑封閉消毒一周，講MTA放在根尖區(qū)3～4mm，嚴(yán)密充填，于MTA表面放置濕棉球暫封一周后，上部用牙膠根充以及冠部嚴(yán)密充填。
根尖誘導(dǎo)成形術(shù)對(duì)有些病例在早期成功后有可能再次失敗，可能由于髓腔根管系統(tǒng)封閉不夠嚴(yán)密，細(xì)菌以及毒素再次侵入，或者根管壁縱裂或者橫折等。因此至少應(yīng)該觀察4～5年。應(yīng)該注意，根管系統(tǒng)地完善清潔和預(yù)備、冠部的嚴(yán)密充填與Ca（oh）2或MTA根尖誘導(dǎo)材料的作用同等重要。
六．根尖手術(shù)
根管治療失敗后應(yīng)首先根管再治療，根管再治療的成功率在60％以上，因此，只有少數(shù)病例學(xué)要根尖手術(shù)。根尖手術(shù)適應(yīng)癥：a解剖因素：如根管鈣化堵塞和嚴(yán)重彎曲等，不能進(jìn)行完善根管預(yù)備和充填，以及根尖區(qū)廣泛吸收導(dǎo)致治療失敗。b治療中的意外：器械折斷、肩臺(tái)、穿孔、過(guò)度超填導(dǎo)致治療失敗。C根管不能通暢：如樁核、銀針、不可取出根充物和銀汞等阻礙根管再治療。d癥狀持續(xù)：完善根管治療后，癥狀持久不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，排除各種可能因素后，可考慮根尖手術(shù)探察，尋找和處理可能的病因：如根縱裂遺漏根管遺漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。
根尖手術(shù)的禁忌癥：
首先應(yīng)注意患者的全身情況、排除非手術(shù)適應(yīng)癥。其次患牙和上頜竇和下頜神經(jīng)管的位置遠(yuǎn)近以及患牙的牙根過(guò)短和嚴(yán)重牙周病均是禁止根尖手術(shù)。
根尖手術(shù)的注意事項(xiàng)：
1根尖切除的長(zhǎng)度和角度：根尖區(qū)平行切除3mm可以去除93％以上大的側(cè)副根管，是適當(dāng)?shù)那谐L(zhǎng)度。傳統(tǒng)切除斜面是45度，便于觀察和操作，目前認(rèn)為小于10度的切除面是理想的。2根尖倒預(yù)備：理想方法是用超聲倒預(yù)備頭，沿根管走向預(yù)備3mm，去除根管內(nèi)容物和預(yù)備根管的郟部，形成倒充填的固位形。3根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如銀汞、玻璃離子水門汀、IRM、Super－EBA和MTA等。目前理想的材料是MTA。4根尖手術(shù)過(guò)程中止血非常重要，可使用含腎上腺素的麻藥，將含腎上腺素的紗布?jí)喝牍乔?，可以用硫酸亞鐵溶液或者硫酸鈣等輔助止血。5倒充填結(jié)束，縫合前應(yīng)注意用生理鹽水沖洗骨腔，以避免碎屑留在骨腔內(nèi)。
七．牙根內(nèi)外吸收的處理
牙根內(nèi)外吸收的原因不同，治療方法和預(yù)后也不一樣。因此，應(yīng)根據(jù)X線和臨床表現(xiàn)，區(qū)分內(nèi)外吸收，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?nbsp;
用X線根尖片和咬合翼片的表現(xiàn)區(qū)分牙根內(nèi)外吸收：內(nèi)吸收邊界光滑，形狀多對(duì)稱，吸收部位根管粗大，外吸收邊界粗糙、密度不一、呈蠶食狀，形狀多不對(duì)稱，在破壞未穿通根管前，還能尋找到根管的原始輪廓。偏移投照時(shí)，內(nèi)吸收與根管的位置關(guān)系不變；而外吸收部位發(fā)生變化。內(nèi)吸收是從髓腔或根管內(nèi)壁開(kāi)始，與牙髓炎癥合細(xì)菌感染有關(guān)。一般沒(méi)有癥狀，多位X線照相時(shí)發(fā)現(xiàn)。應(yīng)該盡早進(jìn)行根管治療，去除感染組織后，預(yù)后良好，否則進(jìn)一步發(fā)展會(huì)造成根管壁的穿孔。去除內(nèi)吸收部位的感染組織比較困難，充分沖洗或者超聲蕩洗是有效的清潔方法，并在根管內(nèi)封Ca（oh）2糊劑一周后再根充。由于內(nèi)吸收的不規(guī)則，采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)根充。如果內(nèi)吸收過(guò)大，根管壁很薄，應(yīng)該避免過(guò)大壓力，要選用Ca（oh）2的糊劑與牙膠根充。根管壁穿孔比較小，可用Ca（oh）2糊劑根充3個(gè)月，誘導(dǎo)硬組織形成后再根充；或用MTA根管內(nèi)根充并修補(bǔ)。比較大的根管壁穿孔可用MTA從根管內(nèi)或者手術(shù)修補(bǔ)。內(nèi)吸收近根尖區(qū)可考慮根尖手術(shù)，多根牙可考慮截根術(shù) 。
牙根外吸收是從牙周組織開(kāi)始，原因多為創(chuàng)傷、矯正力過(guò)大、埋伏牙、牙齒漂白、再植牙合根尖周炎癥等。因根尖周炎癥造成的根尖區(qū)外吸收處理方法同內(nèi)吸收，其他因素造成的外吸收采用相應(yīng)的對(duì)因處理合根管治療。
